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受理编号：
受理时间：
株洲市建筑施工企业安全认证
申 请 表
企业名称（章）：
填 报 日 期： 年 月 日
填 表 说 明
一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改。
二、受理编号、受理时间由受理申请的评价单位填写。
三、企业应如实逐项填写，不应有空项。如没有填写的内容请填写“无”。
四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
五、本表及附件，一律使用A4型纸打印。
六、本表可在湖南建筑信息网（www.hunanjz.com）下载后用A4型纸打印。
承 诺 书
本单位承诺，在参加建筑施工企业安全认证中所提交的资料和数据全部真实、合法、有效，复印件和原件内容一致，并对因材料虚假所引发的一切后果负责。
本单位经自我考核评价后认为达到以下等级：
□合格
法定代表人签字：
单位盖章：
年 月 日
一、企业基本情况
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企业名称 |
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企业地址（邮编）及注册地 |
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营业执照注册号 |
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经济类型 |
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设立时间 |
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联系人 |
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职务 |
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手机号码 |
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电话 |
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传真 |
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电子邮箱 |
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建筑施工企业安全生产许可证编号 |
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企业资质 等级及批 准 时 间 |
证书编号 | ||||||||||
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主项 |
增项（4） | ||||||||||
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增项（1） |
增项（5） | ||||||||||
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增项（2） |
增项（6） | ||||||||||
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增项（3） |
增项（7） | ||||||||||
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企业法定代表人 |
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职务 |
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职称 |
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企业分管安全生产副经理 |
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职务 |
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职称 |
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安全生产管理机构负责人 |
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职务 |
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职称 |
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安全生产管理机构名称 |
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企业总人数 |
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专职安全生产管理人数 |
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申请安全认证之月起前12个月以来的安全生产事故情况 |
年 |
共发生事故 起；死亡 人；重伤 人 | |||||||||
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其中发生一般事故 起；较大及以上事故 起 | |||||||||||
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年 |
共发生事故 起；死亡 人；重伤 人 | ||||||||||
|
其中发生一般事故 起；较大及以上事故 起 | |||||||||||
二、企业安全生产业绩
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申请安全认证之月起前12个月以来受安全生产主管部门奖励情况 | ||
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时间 |
奖项 |
工程项目名称 |
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申请安全认证之月起前12个月以来受安全生产主管部门处罚情况 | ||
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时间 |
罚项 |
工程项目名称 |
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三、企业主要负责人、项目负责人名单
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序号 |
姓名 |
职务 |
安全生产考核情况 | ||
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考核发证单位 |
发证时间 |
证书编号 | |||
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四、企业专职安全生产管理人员名单
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序号 |
姓名 |
性别 |
学历 |
技术职称 |
专业 |
安全生产考核情况 | ||
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考核发证单位 |
发证时间 |
证书编号 | ||||||
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五、特种作业人员名单
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序号 |
姓名 |
性别 |
工种 |
特种作业操作资格证书 | ||
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考核发证单位 |
发证时间 |
证书编号 | ||||
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评价类型：□市场准入□发生事故□不良业绩□资质评价□日常管理□年终评价
□其他
企业名称： 经济类型：
资质等级： 上年度施工产值： 在册人数：
|
评价内容 |
评价结果 | |||||||||
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零分项（个） |
应得分数（分） |
实得分数（分） |
权重 系数 |
加权 分数 | ||||||
|
无施工项目 |
表A-1 |
安全生产管理 |
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0.3 |
| |||
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表A-2 |
安全技术管理 |
|
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0.2 |
| ||||
|
表A-3 |
设备和设施管理 |
|
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|
0.2 |
| ||||
|
表A-4 |
企业市场行为 |
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0.3 |
| ||||
|
汇总分数1= 表A-1～表A-4加权值 |
|
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0.6 |
| |||||
|
有施工项目 |
表A-5 |
施工现场安全管理 |
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|
0.4 |
| |||
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汇总分数2=汇总分数1 ×0.6+ 表A-5×0.4 |
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评价意见： | ||||||||||
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评价负责人（签名） |
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评价人员 （签名） |
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企业负责人（签名） |
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企业签章 |
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年 月 日
附件三
企业在建工程项目汇总表
企业名称：（盖章） 在建项目个数： 填报时间：
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序 号 |
项目 名称 |
项目所在地 |
工程 类别 |
工程 规模及工程 造价 (万元) |
开工 时间及形象进度 |
项目负责人及建造师证注册编号、安全生产考核合格证编号 |
技术负责人及职称证书编号 |
专职安全员及安全生产考核合格证编号 |
施工员及证书编号 |
质量员及证书编号 |
标准员及证书编号 |
机械员及证书编号 |
材料员及证书编号 |
资料员及证书编号 |
施工现场达标验收情况 |
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附件四
建筑施工安全检查自评汇总表
企业名称： 经济类型： 资质等级：
|
单位工程 （施工 现场） 名 称 |
建筑 面积 （㎡） |
结构 类型 |
总计得分（满分分值100分） |
项 目 名 称 及 分 值 | ||||||||||||||||
|
安 全 管理（满分分 值 为10分） |
文 明 施工（满分分 值 为20分） |
脚 手 架（满分分值 为 10分） |
基 坑 支护 与 模板 工 程（满分分值 为 10分） |
“三宝”、“四 口”防护（满分 分 值为 10分） |
施 工 用电（满分分 值 为10分） |
物 料 提升 机 与外 用 电梯（满分 分 值 为 10分） |
塔吊（满分 分 值为 10分） |
起 重 吊装（满分分 值 为5分） |
施工机具（满分分值为5分） | |||||||||||
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评语： | ||||||||||||||||||||
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检查单位 |
|
负责人 |
|
受检项目 |
|
项目经理 |
| |||||||||||||
年 月 日
附件五
株洲市建筑施工企业安全认证流程图
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